栏目：上海社保    人气：0    日期：2023-07-21

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（探秘万达信息上海医保控费：全流程监管塑造医疗服务诚信体系）

(大智慧阿思达克通讯社1月19日讯)万达信息（.SZ）的医保控费系统于今年年初正式“落户”上海，通过“事前预防、事中控制、事后审核”的模式实现医保全流程监管，是公司系统有别于其他控费厂商的最大亮点。

值得注意的是，究竟覆盖“事前、事中、事后”的医保控费系统如何运作、具备哪些优势？而搭建这一系统是否存在哪些壁垒门槛？控费业务后续如何实现商业化？公司是否考虑与商保机构展开合作？大数据如何开发利用？带着种种问题，大智慧通讯社（DZH_NEWS）实地调研上海医保控费业务所在的办公室，上海医保事业中心审核业务负责人和万达技术团队接受了采访，带读者一览上海医保控费的实施情况，技术团队与我们分享了系统的特点，医保审核业务负责人表示正在大力推进这项工作，并由万达信息团队全面负责。

**事前、事中、事后全流程监管体系**

“这里可以看到全部审核完的医保单据，”万达信息社会保障事业部副总经理王霏向大智慧通讯社(DZH_NEWS)展示公司于今年1月上线的上海市医疗保险“医疗服务和费用监控系统”，该系统能够细化到每个患者的就诊记录，包括患者姓名、医保信息、就诊医院、挂号科室及医生。

“我们的特色是可以做事前、事中和事后的全流程监管，做得比较全面。”王霏介绍，事前预防即在医生开处方违反医保报销规定时会弹出提醒窗口。她指出，目前上海所有医院已上线“重复购药”实时提醒，其中闵行区已试点医保规则的实时提醒。“医保规则陆续会在全市医院上线”。

王霏指出，事中控制是患者用医保卡进行结算时，通过调用数据库判断是否符合医保报销规则，如果违反系统便会自动拦截。“事中审核的规则库都是明确可以扣款的，事前和事中都是实时审核。”

而事后审核则是医保局事后基于公司的控费系统对医院提交的医保单据进行审核。值得一提的是，海虹控股（.SZ）、卫宁软件（.SZ）的控费业务主要集中在事后审核。另外，仅局限于当地某些医院，或县级以下城市医院的控费系统效果有限。

“事中审核会影响到原来的医保实时结算流程，需要流程再造。如果实时结算和控费都是一家做的，数据对接起来会更流畅。”王菲指出，公司在医保实时结算领域已有多年经验积累，因此公司开展医保事中审核更有优势。从事医保实时结算的公司都是人社部认可的持牌经营企业，如：东软集团、易联众等，从事医疗费用管理业务更加高效。

工作人员另表示，公司用于医保审核的知识库和风险控制引擎是公司根据15年的行业经验自主开发，除医保报销规则外，另涵盖药品、诊疗等临床知识相关的信息，由临床医生和药剂师组成的专家团队共同参与。“我们在卫生和医保两条线都有十几年的经验，可以把两者交叉的信息整理得更好，这也是我们的优势。”

公开资料显示，万达信息于1999年启动建设社会保障体系，目前系统覆盖1.3亿人口，在全国排名第二。公司承接的宁波医保控费系统已于去年9月正式上线，此外公司已中标浙江省阳光医保智能审核系统。上海医保的费用监控系统的投入使用，意味着万达信息在医保控费领域已经实现了超大型城市的项目落地，完成了对1670万参保人、2100余家两定机构和17个区的集中式的医疗服务和费用监控。

**开展商保经办服务，大数据探索商业化**

医保控费趋严促使社保机构主动搭建控费系统，为相关IT企业在早期“跑马圈地”提供良机。但就资本市场而言，投资者更关注该控费业务何时能够兑现收益，包括与商保机构展开合作、大数据商业化等。

“我们有一个保险业务事业部，是专门做保险第三方服务的，和保险公司在多地都有合作。”万达信息介绍，商业保险机构按国家规定，受托承办城乡居民大病保险，可通过公司提供的第三方服务，高效地处理业务数据。”

2014年，国务院先后出台《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》和《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，明确国家对发展商业健康保险的重视程度。业内人士指出，商业保险参与健康保险将催生商业保险机构对产品设计、医保扣费、理赔审核等服务的需求。

值得一提的是，除为社保和商业保险提供控费审核服务外，万达信息多年在医保和卫生条线积累的大量数据同样具备商业化的价值。

“医保数据不能直接商业化，但医保数据分析后对整个医学研究、药品厂商和保险公司都很有用处，”万达信息副总裁薛莉芳表示。她举例称，乳腺癌在不同地区、不同年龄阶段的发病率不同，不同地区乳腺癌患者的购药情况也不同，如果通过数据分析发现某个特定群体的某种药品用量很大，提供增值服务。

万达信息副总裁兼财务总监王清则指出，公司正在考虑基于积累的数据构建患者和医生的诚信体系，这将为商业保险在产品设计上提供依据。

**整体受益行业利好，市场关注业务推进**

“医保控费、商业保险扩容是大趋势，控费服务商整体来看肯定受益行业利好，”一位关注万达信息的券商人士称。

他指出，以商业保险参与健康保险为例，2013年我国商业健康保险保费收入只有1123.5亿，预计到2020年健康险保费达到7000-亿元。以8000亿为例，如果控费服务能从中抽取1%作为收入的话，市场规模将达到80亿。“现在就看谁能够为商业保险机构提供有价值的服务。”

该人士另指出，控费企业积累的处方和医保信息是包括阿里巴巴在内等“跨行大玩家”开展移动医疗必备的核心要素，不排除未来控费企业通过某种形式与BAT等巨头开展合作。“这样市场想象空间更大。”

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